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ダウンロード用の患者フォーム
以下のフォームをPDFファイルとしてダウンロードできます。
管理同意書:
HIPAAプライバシー慣行の同意
(英語/スペイン語)
保険情報:
保険のリリースと承認(
英語
/
スペイン語
)
受け入れられた保険会社のリスト(
英語/スペイン語)
医療サービス同意書:
医療の認可と同意(
英語
/
スペイン語
)
麻酔と鎮静の同意(
英語/スペイン語
)
(手続き型中絶のみ)
病歴フォーム:
病歴チャート(
英語
/
スペイン語
)
患者情報:
中止ケアの代替案、利点およびリスク(
英語
/
スペイン語
)
アフターケア–投薬(ピル)中絶(
英語/スペイン語
)
アフターケア–手続き型中絶(
英語/スペイン語
)