このフォームは英語です。 目的は、GTranslateによって複数ページのフォームを別の言語に翻訳して、フォーム送信の問題があるかどうかを確認することです。
2003年のHIPPA規定によって確立されたプライバシー基準は、患者データのプライバシーとセキュリティに対応しています。
このボックスの情報は、バージニア州保健局のバイタルレコード部門に送信されます。 識別情報は提出されません。
同意書のPDFコピーを確認したい場合は、ここで見つけることができます(英語/スペイン語).
署名(指またはマウスで描くことができます)と今日の日付を入力して、上記のすべての情報に同意することを確認してください。
You 意志 直接の約束で、これらのフォームと署名を確認する機会があります。